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公立医院公益性问题研究
公立医院公益性问题研究一、关于公立医院的公益性
公益性是一个近年来频繁见于报刊的词语，中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009年3月1日）和卫生部等五部委《关于公立医院改革试点的指导意见》（2010年2月）也都明确规定，要“加强公立医院公益性”、“坚持公立医院的公益性质”。但对于什么是“公益性”，中国的正式文件或学术文献，都没有给出明确的界定。
据清华大学秦晖教授考证，“公益”一词19世纪末从日本引进，当时日本人用这两个字来翻译西语中的publicwelfare（公共福利），后来为汉语沿用下来。秦晖教授认为，在现代中国的语境中，“公益”一词的含义更接近于公共品（publicgoods）。由于提供公共品本来就是政府的义务，他只是把提供公共品、而非谋求私益的民间组织定义为公益性组织（秦晖，1999）。另外一位公益事业的研究者、中国社会科学院的资中筠教授则认为，“公益”更接近于philanthropy（关爱人类福祉）。由于关爱公众福利本来就是政府职责所在，资中筠教授和秦晖教授一样，也把公益活动界定为由民间机构提供公共福利的活动（资中筠，2003；2006）。
事实上，在讲到一个组织（法人）的性质时，“公益性”这个限定语通常是和“营利性”对举的。某些国家机构，例如某些国有企业完全可能是营利性、而非公益性的；而某些私人机构，例如非营利性基金，也完全可以是公益性的。
把各家的意见综合起来，本文对“公益性”的内涵做如下的概括：第一是“非营利性”；第二是“以促进公众福利为宗旨”。
根据以上的界定，中国公立医院具有公益性，就是一件无需论证就可以毫不迟疑地作出肯定回答的事情，中国历年来的改革文件从没有过把它们改制为营利性企业的说法。
那么，近来为什么又会发生“公立医院是否具有公益性”的问题呢？这个问题的提出，源于2006年以来对“公立医院收费使它们丧失了公益性”的批评。在我看来，这种批评混淆了公立医院提供医疗服务应不应当收费和医疗费用最终应当由谁支付这两个不同的问题，是把医疗服务的提供和医疗费用的支付混为一谈的结果。厘清这种混淆，乃是弄清问题的关键。
任何一种社会医疗体系，都包含两个既有关联又相区别的组成部分：一个是医疗费用的筹措，即由谁来支付医疗费用；另一个是医疗服务的提供，即由谁来提供医疗服务。在讨论之前，我们必须把社会医疗体系的这两个不同方面区分开来，分别加以考察。
二、关于医疗费用的筹措
在古代社会里，购买医疗服务就像购买其他服务如理发、就餐等一样，其费用基本上是由居民家庭自行处理和各自支付的。但是，对医疗服务的需求和对一般消费品的需求有一个很大的不同，就是“人有旦夕祸福”，疾病（特别是费用高昂的大病）是否发生和何时发生很难预料，因此是否需要支付医疗费用和需要支付多少医疗费用具有很大的不确定性。加之“人命关天”，社会不能见死不救。所以，即使在医药不发达和预期寿命很短的古代，医疗费用在整个生命周期的消费中的占比不可能很高的情况下，也发展起了亲属间的互济、宗族组织（如祠堂）的补助和私人慈善机构的救济等补充的付费形式。不过在当时，普通农户因病致贫也是经常发生的。
进入近代以后，随着医疗费用的增加、核心家庭成为占主导地位的家庭形式和社会公平观念的提高，加大政府和社会对医疗费用分配格局的干预，通过一定形式的收入再分配，使人们能够享有的基本医疗服务达到社会普遍认可的均等化水平，就成为文明国家的必须。这种收入再分配主要实现两种功能：一个是收入较高的个人和家庭对收入较低的个人和家庭进行“均等补贴”；另一个是患病风险较低的个人和家庭对患病风险较高的个人和家庭进行“风险补贴”。出于这样的需要，逐渐出现了一些社会化的医疗费用的筹措方式：
（1）社会医疗保险。19世纪末期德国的“铁血宰相”俾斯麦（OttoVonBismarck）通过国家立法，建立起通过向雇主和雇员双方征收社会保障工薪税为主、国家给予酌情补助为辅的强制性社会医疗保障体系。
“俾斯麦模式”的主要特点是：第一，强调个人的社会义务和责任，通过参保人的缴费来筹集资金，政府的一般财政收入只起补充作用。第二，在缴费和受益之间建立了明确的联系，只有缴费者才有权受益。这样，它一方面开辟了稳定的筹资渠道，另一方面又能体现社会保障的再分配功能，实现“均等补贴”和“风险补贴”。这种模式后来为许多国家所仿效。目前世界上有60多个国家采用该模式，其中约有半数实现了全民覆盖。
这种社会保障模式也存在一些缺陷，主要是：第一，在雇主不能将工薪税转嫁给雇员的情况下，随着医疗费用的自然增长，企业的人工成本负担会有较大的增加，对经济发展发生负面的影响。第二，对于农业人口和非正式部门的就业人口，工薪税预扣很难实施。第三，体制较为复杂，管理成本较高。
（2）国家医疗保障。这种由国家财政承担支付医疗费用的体制发端于英国社会改革家贝弗里奇（WilliamBeverage）1942年撰写的一份报告。1948年，在这份报告的基础上形成了英国的“国民卫生服务体系”（NationalHealthService，NHS）。这一体系的特点是由政府使用财政资金开设医疗机构，购置医疗设备和药物，聘用医务人员，直接提供免费的医疗服务。
人们有时把早期的NHS称为“贝弗里奇模式”。实际上，贝弗里奇报告建议采取缴费基准制（definedcontribution，DC），以缴费征集收入为医疗服务筹资。1948年建立的“国民服务体系”采取的则是受益基准制（definedbenefit，DB），并由政府一般预算承担付费责任。这种改变显然是受到了从1945年开始执政的英国工党的社会主义政治理念的影响。
NHS模式的优点，是为全国居民建立了全民享有的医疗保障，充分体现了现代社会普遍接受的人道主义价值观，而且具有节约管理费用的优点。
NHS模式的主要缺点，则是容易助长医疗费用无节制的增长和容易滋生官僚主义行为。特别是因为采取医疗费用支付和医疗服务提供合一的做法，NHS模式导致医疗服务质量和效率的下降，具体表现为待诊、待治的时间过长，医疗质量不高，以致过半数的英国人要求对这种体制做根本性的改革。据一位英国作家琼·布斯菲尔德（JoanBusfield）的记述，在英国看全科医生（初级医疗）一般需要等1——2天，有时甚至更长；就连事故或急诊的平均候诊时间也要3——4个小时；等待手术的时间则更长，一般要18个月左右，直接导致很多病人不能及时得到治疗；而要等待住院的人数也从20世纪70年代末的80万人次增长到1998年的近135万人次（丁纯，2009：26）。这导致了1991年英国实施将医疗服务购买者和提供者分离开来的“市场改革”。目前在约100个采用这种体制作为主要的医疗费用支付方式的世界卫生组织的成员国中，相当一部分实现了费用支付和服务提供的分离。政府的医疗保障机构只作为购买者向各类医疗机构购买医疗服务，也就是说，为参保人得到的医疗服务付费。
（3）有鉴于上述两种由公共医疗保险机构承担医疗费用模式的缺点，一些论者主张允许商业保险公司进入医疗保险市场，个人自愿投保的商业医疗保险，通过商业保险机构来分散个人风险。
由个人承担部分医疗费用的医疗保险计划对于控制医疗支出的无节制增长能够产生积极作用。美国兰德公司的医疗保险实验发现，与消费者承担比例为95%和25%的共付保险相比，完全保险的医疗支出分别为前两者的1.5倍和1.18倍。不过，商业医疗保险并不能完全取代社会医疗保险和政府医疗保障。但是对于低收入人群来说，商业保险的高额保费仍然是他们难以承受的。而且由于信息不对称和逆向选择的存在，商业保险机构的运营也有很高的成本和面临很大的风险。
三、增加公共医疗支付的必要性
在研究一个国家的医疗资金筹集问题时，需要注意两项重要指标：
一项是该国保健总费用（totalhealthexpenditure，THE）占GDP的比重。2002年世界各国THE占GDP的平均比重是10%，其中中等收入国家平均比重为6%（PabloGottret＆GeorgeSchieber，2006）。2004年，我国的THE占GDP的比重是5.55%，人均583.9元。
另外一项是该国THE的结构或来源，即（1）政府财政用于医疗卫生方面的开支；（2）社会医疗保险基金开支；（3）私人自费。其中，前两项构成公共医疗卫生开支，第三项则是私人医疗卫生开支。私人自费是一种完全不包含均等补贴和风险补贴的付费方式。
从医疗费用筹措的角度看，中等收入国家和低收入国家医疗服务的筹资付费机制需要完成的一项重要任务，就是要扩大公共医疗卫生开支占THE的比例，缩小私人现金付费所占的比例。在经济发展水平既定的条件下，这是提高医疗服务均等化程度的基本途径。
经济愈发达的国家，公共医疗卫生开支占总开支的比例愈高，私人自费占THE的比例愈低。
然而，我国的情况却是，私人医疗卫生开支占THE的比例，1978年时为20.4%，2000年上升到59%，比1978年提高了39个百分点。此后虽然有所回落，但到2004年为止，也只回落到了53.6%（石光、贡森，2005；卫生部，2006）。这说明，在1978——2000年我国经济持续高速增长期间THE占GDP的比重逐步提高的同时，医疗服务筹资付费体制的基本趋向，是医疗服务的均等化程度有所降低。应当说，这是二十多年医疗卫生体制改革的一个重大缺陷，也是造成低收入阶层“看不起病”这一严重社会问题的重要根源。
把基本医疗保障视为公共品，其费用由公共医疗卫生系统承担引发的一个问题，是如何界定“基本医疗服务”。把“基本医疗服务”规定在什么范围内和什么水平上，这是一个与一个国家的经济发展水平、医药发展程度、历史习俗以及人们的意愿有关的复杂问题。由于它并非本文的主题，我们在此就不作进一步的讨论了。
四、关于医疗服务的提供
医疗服务的提供是与医疗费用支付完全不同的另一个问题。
由于医疗服务并不具有非竞争性和非排他性的特点，它显然属于私用品、而非公共品。在医疗费用支付问题已经解决的情况下，一般医疗服务可以采取“补供方”的方式，由付费者直接开办医疗机构来提供，也可以通过医疗费提供方的购买行为，由市场提供。从历史上看，除英国的“国民医疗服务体系”（NHS）早期采取服务与付费合一即“补供方”的方式外，许多采取财政付费模式的国家，也是将两者适当分开的。即使原来采取服务与付费合一体制的英国，也在1991年以后对这种政府全包的体制进行了服务与付费分开的“市场改革”，引入竞争机制，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投入医疗项目，由市场提供一般医疗服务。
所谓由市场提供一般医疗服务，要点是创立平等竞争的环境，吸引各类医疗机构，包括公立医院、私立公益性医院、私立营利性医院进入医疗服务市场，提供医疗服务。医疗服务支付方，包括政府所属的医疗保障机构、社会医疗保险基金、商业性医疗保险机构以及病人则需向医疗机构购买医疗服务。
这里需要指出的是，公立医院作为政府设立的公益机构，其非营利性固然是不言而喻的；但是，公益性并不是公立医院才有的专属特征。历史上早就存在慈善机构或私人设立的公益性的医院和药房。如晚清时期，“红顶商人”胡雪岩就以向穷人和军士“施药”为开端，设立了半公益性药局——胡庆余堂。近代以来，包括大学、社会公益组织在内的各类社会组织设立公益性医院更成为风尚。如台塑企业创始人王永庆为纪念其先父王长庚而设立、占有台湾医疗服务市场四分之一份额的长庚医院，就是一个着名的例子。
为了建立有效的医疗服务市场，就要对作为目前一般医疗服务的主要提供者的公立医院进行改造，同时放开对私立医疗机构的市场进入限制，吸引更多的民间资源进入医疗服务领域。
目前中国公立医院的管理体制与改革前的国营企业管理体制有许多相似之处，因此，公立医院改革也可以从国有企业改革的经验教训中得到借鉴。
我国国有企业采取过以下体制：（1）“实收实支、全部报销”的供给制；（2）“以收抵支、按盈取奖”的经济核算制；（3）“包死基数、保证上交、超收自留、欠收自补”的包干制和（4）国有控股的公司制等多种形式。在这四种形式中，前两种的财务预算约束过软，在公立医院中似不宜采用。第三种形式（包干制）在医药机构中的变形，即：“核定收支、以收抵支、超收上缴、差额补助”的包干制有一定程度的预算约束，但如何准确地核定收入仍是一个很难妥善处理的问题。因此，在采取第四种体制的条件下引入医疗服务市场的竞争机制和第三方购买机制（详后），可能是一种比较好的解决办法。
为了形成有序竞争的医疗服务市场，在将公立医院改造为相对独立于行政管理机关的竞争主体的同时，还需大力引进各种非国有的医疗机构，其中包括事业单位所属的公益性医院、私立的公益性医院、私立的营利性医院、外资医院、私人门诊部，等等。
过去我国医疗服务体系中发生“看病贵”和“以药养医”问题的一个重要原因是全靠预算拨款维持的公立医院摊子太大而财政拨款不足。据许多地方报告，财政拨款不足医院开支的十分之一，连给医务人员开工资都捉襟见肘，医院只好用“开大处方单”、“过度检查”等创收办法来维持营运。现在政府已决定增拨补助款。但是要维持现在的公立医院规模，经营恐怕仍将感到不足。在这种情况下，中国医院协会会长、原卫生部副部长曹桂荣提出的调整公立医院布局的建议值得认真考虑。他认为，政府要想好自己能养多少公立医院，定下来就好好养。剩下的应当实行改制，让它们进入市场。在这方面，江苏宿迁等市公立医院改制的做法，引起了较大的争论，应当认真地总结经验，择善而从。此外，建立混合所有制的合资医院也是增加医疗服务资源的一种途径。目前设立合资医院的法律法规很不完备，需要大力改进来消除有关的体制障碍。
五、关于完善医疗服务市场
医疗服务市场有效运作的最大障碍，在于供给方和需求方信息的高度不对称。疾病的诊断、治疗需要专业知识，供给方（医院、医生）在医疗服务市场中具有掌握信息的绝对优势，需求方（病人）通常缺乏必要的医药知识，对于祛病延年却有迫切的要求。虽然病人可以选择医生和医院，但对疾病的治疗主要还是由医生决定。医生或医院有可能会为减小风险或增加收入推荐昂贵的或没有必要的医疗服务。如果医疗服务提供者追求利益最大化，并诱导消费者过度消费，就会出现所谓“不完全代理行为”。单个消费者（病人）显然无从或者无力约束这种行为，最终导致供需双方的“契约失灵”（Hansmann，1980）。
解决医疗服务市场的信息不对称问题，可以有以下几种选择：
（1）采用“补供方”的方式，由政府开办的医院和诊疗所直接提供医疗服务。然而，根据各国实施政府医疗保障体制的历史经验，由政府开设医疗机构和免费提供疾病诊治、护理等一般医疗服务，并不是一种有效率的医疗体制：一则政府机构并不具有对医药问题的信息优势，二则对专业问题的行政管理往往容易滋生官僚主义、贪污浪费等弊害。因此，近年来发达国家大多放弃了这种做法。
（2）加强政府对医疗服务市场的规制。例如，美国经济学家克鲁格曼（PaulKrugman）建议政府在建立统一的病例记录及质量控制方面发挥更大的作用（克鲁格曼、威尔斯，2006）。也有的国家采取对检验和药品价格实行行政管制。不过实践经验表明，价格管制很难取得降低费用和提高效率的成效。
（3）引入医疗服务的第三方购买者。由医疗保险机构以集体的力量取代势单力薄的个人消费者，来提高需求方掌握信息的能力和与供给方谈判的能力。(www.fwsir.com)加强医疗保险计划的组织化程度，有助于发挥价格谈判和专业监督的能力。
事实上，利用市场上在服务品质和价格方面展开的竞争改善医疗服务，同时加强政府对市场的合规性监管，已成为世界性的趋势（白重恩，2007）。
其中起关键作用的，是医疗服务提供者的报酬确定方式发生了很大的变化。20世纪90年代以前，服务提供者的报酬确定方式的主要特点是以投入为基础，而没有与产出和结果挂钩。20世纪90年代以来，发达国家改革的总的方向是转向以绩效为基础的报酬确定方式，而绩效一般以产出或结果指标来衡量。无论实行的是财政型还是保险型体制，大部分发达国家都陆续开发了不同形式的“按诊断相关病种付费”（diagnosis——relatedgroups，DRGs，在中国称为“按病种打包付费”）的机制。这种付费体制在中国被称为“按病种付费”制度。DRG最早是由美国的Medicare体系于1983年采用，这种机制的要点是：（1）把各种疾病分入不同的费用组；（2）对每一费用组的平均费用进行估算；（3）根据病人所属病种给医院支付费用。
实行这种制度，有利于把资源分配与医疗服务的产出和结果挂钩，更清楚地界定购买者和提供者各自的责任，强化问责制度，并根据供给和需求状况对医疗服务进行调整。
目前我国开始在一些城市试行“按病种付费”的体制。可望在根据实际情况进行改进以后在更大的范围内推广。
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