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小儿退热综述

时间:2006-11-26栏目:基础医学论文

  小儿退热综述
  
  杨虹 杨菁 王利群 田铁
  
  【摘要】  发热是儿科疾病中最常见的症状之一,无论是患儿家长,还是临床医生经常会遇到小儿应该什么时候退热、怎样退热等问题。本文即围绕小儿退热进行了系统的、全面的阐述。
  
  【关键词】  小儿退热;物理降温;药物降温;退热药
  
  正常小儿的体温更易于波动,感染、环境以及运动等多方面因素都可使小儿体温发生变化。小儿体温的升高不一定是异常的升高,也就是说体温的升高不一定就是发热。
  
  1小儿体温
  
  为多少才算发热对于儿童体温的正常值,绝大多数人参考成人的标准:(1)腋下测温法:36.0℃——37.0℃;(2)口腔测温法:36.3℃——37.2℃;(3)肛门测温法:36.5℃——37.5℃。由于通常认为儿童体温要比成人稍高一些,故也有主张将儿童正常腋下温的上限调整为37.5℃[1].正常儿童体温可波动于一定范围,如喂奶或饭后、运动、哭闹、衣被过厚、室温过高均可使小儿体温暂时升高达37.5℃,甚至38.0℃。新生儿或小婴儿更易受以上条件影响。短暂的体温波动,只要全身状况良好,又无自觉症状者,可不考虑为病态。而对于我国儿童不同年龄段体温的正常值目前尚没有一个统一的、精确的标准。这一点有待进一步研究、调查、制定。
  
  2退热的方法
  
  总体来说退热方法主要有两种:一种是物理降温;一种是药物降温。
  
  3物理降温
  
  3.1物理降温的适应证笔者综合各家所述,并结合临床实际,总结物理降温的适应证如下:(1)体温<38.5℃,精神状态好,无中毒症状,且诊断明确无需用退热药处理者;(2)3个月内的婴幼儿,体温<39℃;(3)药物退热效果不好或用药退热后不到2h,体温仍高于39℃;(4)在需要快速退热时,如超高热时(体温>41℃)或有高热惊厥病史的患儿发热时,在应用退热后立即行物理降温(因为物理降温可迅速降低体温1℃——2℃,而药物退热需要一定的时间才能见效。物理降温的即刻效果将有助于在退热药开始起效之前来降低体温)。关于物理降温是否科学的问题存在一定的争论。多数学者认为,物理降温是一种安全、简便而可靠的退热方法。但也有学者认为小儿应用物理降温应慎重[2].因为传统的物理降温不能降低下丘脑体温调定点,使身体降温是无效的。同时影响了体温调节中枢功能的正常发挥。在暂时降温后会引起全身多种不适,反而加重低氧血症和原发病(如肺炎等)。而且由于婴幼儿大脑皮质发育不完善,神经髓鞘尚未完全形成,易诱发婴幼儿惊厥。笔者结合临床实际认为物理降温法多数情况下是安全、有效的。
  
  3.2物理降温的方法
  
  3.2.1盐水灌肠[3]用冷生理盐水,温度在28.0℃——32.0℃,婴儿需100——300ml,儿童300——500ml,按普通灌肠法进行。如疑有中毒型疾病时,可加一个三通管洗肠,一方面降温;另一方面可取大便标本,确定诊断,也能帮助排出肠道毒素。
  
  3.2.2乙醇拭浴[3]用25%——35%乙醇液100——200ml,温度是27.0℃——37.0℃,采用拍拭的手法可增加散热,如果用摩擦的手法会生热。揭下盖被,盖上大毛巾或毯子。脱去衣服,将浴巾铺身下,再将棉被叠至床尾。冷湿巾敷于额部,开始将准备好的酒精拍拭上、下肢各3min,背部2min,腋下、腹部、颈部避开拍拭,做毕将病儿包裹在大毛巾中,不要立即穿衣。
  
  3.2.3温水擦浴[4]用32.0℃——34.0℃的温水擦浴。操作步骤:(1)关闭门窗遮挡患儿。(2)将大毛巾垫于患者身下(一则为防止弄湿床单,二则余出部分可覆盖擦浴后的身体),将潮湿的温水浸湿毛巾缠在操作者手掌上。(3)擦浴顺序:从颈部一侧开始沿上臂外侧擦至手背,自同侧胸部经腋窝擦至掌心;下肢自髋部沿大腿外侧擦至脚背,再自腹股沟沿大腿内侧经腘窝擦至脚跟。擦时要在大血管丰富之处如腋窝、腹股沟处重点加以按摩,促进血管扩张以助散热。同样方法擦对侧。(4)四肢、背部各擦3——5min,全部擦浴时间为15——20min.(5)擦浴后用毛巾擦干皮肤,为患者换上衣裤,盖好被子。(6)擦浴过程中应严密观察患者反应,有寒战、发抖时应立即停止擦浴,观察病情变化。物理降温方法多种多样,以上三种方法是目前临床最为常用的。只要掌握好适应证,还是很有好处的。需要注意的是酒精擦浴应慎用,尤其是对于婴幼儿。因为小儿皮肤薄嫩,皮下毛细血管丰富,皮肤体表面积相对较大,使用酒精擦浴可经人体皮肤吸收产生中毒症状。除此之外,中医在物理降温方面有较大的优势。中医可结合中药的特点、卫气营血及经络学说,辨证论治,采用不同的药物,疗效甚佳。但目前来看这方面的研究还不系统、不规范,有待加大研究力度。
  
  4药物退热
  
  4.1药物退热的适应证笔者综合各家所述总结退热药应用的适应证如下:(1)体温>38.0℃,且既往有热性惊厥病史者;(2)体温38.5℃——39.0℃,伴全身不适感者;(3)高热及超高热患者(>39℃);(4)发热患者,无论发热高度如何,伴全身中毒症状者。总之,孩子低热时不主张使用药物降温,当体温超过38.5℃可酌情使用退热药,体温超过39℃必须应用退热药。
  
  4.2药物降温的途径药物降温主要有口服、肌注、滴鼻、塞肛和静脉点滴等途径。其中口服是最安全有效的。世界卫生组织即建议[5],药物退热治疗只起暂时退热作用,注射给药除能暂时降低体温外,也无其他优点,还易引起过敏、虚脱等多种不良反应。所以,凡能口服给药者均应口服给药或使用栓剂。
  
  4.3退热药的种类目前临床常用的退热药种类繁多,现根据退热药的作用机制,将其分为三大类[6]:非甾体类抗炎退热药(NSAIDS)、类固醇抗炎退热药、中药退热药。非甾体类抗炎退热药A类:酮洛芬、消炎痛、炎痛喜康;B类:阿司匹林、奈普生;C类:布洛芬、双氯酚酸、扑热息痛、双氯己酸。这类药物的共同作用基本相似,均具有解热、降温,镇痛、消炎作用。其不同之处在于对机体的副作用略有差异。一般认为,A类对人体的毒副作用及影响较重,B类次之,C类最轻。类固醇抗炎退热药又称为肾上腺糖皮质激素,其作用和用途广泛,疗效显著。它可通过抗炎、抗毒、抗过敏以及抑制免疫的作用机制来达到对人体的解热镇痛效果。但因其有一定的副作用,且易掩盖症状,故不应作为临床退热的常规用药,应严格掌握其适应证。
  
  4.4临床常用的退热药及其特点
  
  4.4.1扑热息痛(对乙酰氨基酚) 商品名:泰诺、泰诺林、百服宁、安佳热、一滴清、必理通、爱尔、小儿美林糖浆等。用量:口服10——15mg/(kg·次)。特点:起效快、作用强,退热效果与剂量成正比。该药是世界卫生组织(WHO)推荐的2个月以上婴儿和儿童高热时首选退热药。副作用:不良反应少。对胃肠道无刺激,对凝血功能无影响;无肾毒性,不会引起粒细胞缺乏和再生障碍性贫血。剂量过大会引起肝毒性。
  
  4.4.2布洛芬(异丁苯丙酸)商品名:美林、恬倩。用量:口服5——10mg/(kg·次)。6——8h 1次。特点:副作用少。退热起效时间平均为1.16h.退热持续时间长,平均为近5h.平均体温下降值为2.3℃,下降百分率为88%.儿科专家认为,本品可以代替肌肉注射退热药,适用于感染性疾病所致高热病儿。副作用:轻度胃肠道反应,转氨酶增高,偶可影响凝血功能等。6个月以下小儿慎用或遵医嘱。
  
  4.4.3阿司匹林(乙酰水杨酸)用量:口服10mg/(kg·次)。特点:退热快,效果可靠。副作用:可能引起胃肠道出血、血小板减少,瑞氏综合征(急性脑病合并内脏脂肪变性)。目前该药在儿科趋于淘汰。我国儿童发生瑞氏综合征者极罕见,但也应提高警惕,尤其不要在患流感、水痘等急性病毒感染时使用。
  
  4.4.4安乃近特

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