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晚期面瘫外科治疗的进展

时间:2006-11-27栏目:西医学论文

作者:杭州市整形医院(310014)林洁 面瘫是由多种原因造成的面神经损害,是以面部表情功能丧失和组织营养障碍
为主要表现的综合症候群[1]。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫
[2],其治疗一直是一大难题,至今没有十分理想的方法[1~4]。

1 晚期面瘫外科治疗的回顾

    晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。

    1.1非动力性治疗

    是治疗晚期面瘫的传统方法,临床上较为常用,对患者静态畸形的改善效果肯
定,主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法[1,5]。其
中阔筋膜悬吊是非动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性
治疗的各种原因引起的晚期面瘫。

    1.2动力性治疗

    主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近
年开展的带血管神经肌肉游离移植术,通过手术获得面部表情动态下的对称。

    1.2.1肌瓣移转术:
    1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣,分别移转到上、下唇及上、
下眼睑来矫正面瘫畸形。Gillies则应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫,效果肯定,
60年代至70年代被广泛应用[5],目前仍有使用。Anonson等[6]
于1986年开展了舌下神经袢神经肌蒂移位至面肌的临床应用。曾祥宏等[7
]利用副神经斜方肌上支及其伴行血管为蒂的肌瓣转位来修复面瘫。肌瓣移转术
方法较简单,凡不适宜做复杂手术的病例可采用此术式[2]。

    1.2.2神经移转吻合术:
    适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合,远心端神经具备吻合条件,而且面部
表情肌无明显萎缩者[1]。Drobnik 1896年最早应用副面神经吻合治疗
面瘫[1,2,5],舌下面神经吻合是由Korte 1903年首先报道的
[1,5]。其它尚有采用膈神经、舌咽神经、下颌神经运动支的神经移转术
[8]。神经移转术后,面部肌肉运动是与移转神经原支配肌肉的运动相伴随
的,而且只能是一种粗大的、混合的、大块性质的运动[8],所以现在已
较少应用。

    1.2.3跨面神经移植术:
    由Scaramella 1970年首先报道,适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重
萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术[1]。Alain等
[9]主张该术式分二期进行,以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点
在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维,与健侧表情肌连动,面部表情比
较自然,有整体性。

    1.2.4肌肉游离移植:
    Thompson[10] 1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫,手
术分二期进行,效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功的
先决条件。此方法不用行血管吻合,手术简单,适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其
不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配,故应用受到了限制。

2 显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用

    2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植

    第Ⅰ期手术为跨面神经移植,第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法
于1976年由Harii等[11]首先报告,其后逐步得到推广,近十余年得到
了较快的发展。1989年Terzis等[12]利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小
肌有理想的形态,足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经),可允
许面上、下部独立运动,是最为理想的供肌,最适用于小儿面瘫。曹谊林等[
13]采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗,3个月后测得肌电活动,
6个月肉眼可见肌肉运动,达最好效果需一年。O’Brien等[14]与Hari
i同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取,
后遗症少,可以分成几个节段发挥不同功能,是较好的供肌,但术后较臃肿。Ued
a等[15]采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4~15岁的儿童
面瘫,结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早,功能恢复也较成人好。而且患儿生
长过程中,未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍,所以推荐使用肌肉游
离移植治疗儿童和年轻病人。

    2.2带血管神经肌肉一期游离移植

    分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意,但需分期手术,增加病人痛
苦。王炜等[16,17] 1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一
期治疗面神经瘫痪的概念,使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌,选择其
远侧薄的节段,这样可保证有14~17cm长的神经血管蒂,称为超长蒂背阔肌节段肌
瓣移植。为使肌瓣变薄,可切除节段肌瓣部分脏层,称为节段断层肌瓣[1,
2]。该术式的解剖学依据是[18]:背阔肌的血供主要来源于胸背动
脉,该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支,入肌后
再分出节段动脉,胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长要14~17cm,
因此血管蒂要从肩胛下动脉起始处切取,同时常常需将段动脉向远端肌肉内进行解
剖分离。该术式的特点[1]:(1)把二期手术改为一期完成,缩短了治疗
周期。(2)变整块肌肉移植为节段肌瓣移植,可根据需要灵活切取。(3)把不带血管
的跨面神经移植改为带血管的移植,有利于移植神经的生长和修复。(4)变全层肌
肉移植为断层肌瓣移植,使肌瓣变得更薄。该方式以后逐步得到了推广应用并有所
改进[3,19,20]。江华[21]、孙百强等[22]
利用拇展肌作一期游离移植修复面瘫,也取得了成功。

    2.3多神经血管蒂肌瓣移植

    带血管神经游离肌肉移植的肌瓣多为单神经蒂,只局限于面下2/3的表情修复
,远不能恢复表情肌的多向性功能。近年来,国内外学者利用多根神经及肌肉的移
植开

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