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晚期面瘫外科治疗的进展

时间:2020-12-04 14:01:47 西医学论文 我要投稿

晚期面瘫外科治疗的进展

作者:杭州市整形医院(310014)林洁 面瘫是由多种原因造成的面神经损害,是以面部表情功能丧失和组织营养障碍
为主要表现的综合症候群??[1]?。病程超过二年以上的面瘫为晚期面瘫??
[2]?,其治疗一直是一大难题,至今没有十分理想的方法??[1~4]?。
?

1 晚期面瘫外科治疗的回顾?

    晚期面瘫的治疗可分为非动力性和动力性治疗二大类。?

    1.1非动力性治疗?

    是治疗晚期面瘫的传统方法,临床上较为常用,对患者静态畸形的改善效果肯
定,主要包括筋膜悬吊、真皮悬吊、组织代用品悬吊等方法??[1,5]?。其
中阔筋膜悬吊是非动力性治疗中最具代表性的方法。此方法适用于不适宜作动力性
治疗的各种原因引起的晚期面瘫。?

    1.2动力性治疗?

    主要有肌瓣移转术、神经移转吻合术、跨面神经移植术、肌肉游离移植以及近
年开展的带血管神经肌肉游离移植术,通过手术获得面部表情动态下的对称。?

    1.2.1肌瓣移转术:?
    1908年Lexer及Eden首先将咬肌和颞肌分出肌瓣,分别移转到上、下唇及上、
下眼睑来矫正面瘫畸形。Gillies则应用颞肌及其筋膜移转治疗面瘫,效果肯定,
60年代至70年代被广泛应用??[5]?,目前仍有使用。Anonson等??[6]
?于1986年开展了舌下神经袢神经肌蒂移位至面肌的临床应用。曾祥宏等??[7
]?利用副神经斜方肌上支及其伴行血管为蒂的肌瓣转位来修复面瘫。肌瓣移转术
方法较简单,凡不适宜做复杂手术的病例可采用此术式??[2]?。?

    1.2.2神经移转吻合术:?
    适用于损伤面神经的近中枢端无法吻合,远心端神经具备吻合条件,而且面部
表情肌无明显萎缩者??[1]?。Drobnik 1896年最早应用副?面神经吻合治疗
面瘫??[1,2,5]?,舌下?面神经吻合是由Korte 1903年首先报道的??
[1,5]?。其它尚有采用膈神经、舌咽神经、下颌神经运动支的神经移转术?
?[8]?。神经移转术后,面部肌肉运动是与移转神经原支配肌肉的运动相伴随
的,而且只能是一种粗大的、混合的、大块性质的运动??[8]?,所以现在已
较少应用。?

    1.2.3跨面神经移植术:?
    由Scaramella 1970年首先报道,适用于面部表情肌无明显萎缩或表情肌严重
萎缩选择Ⅱ期吻合血管神经的肌肉移植术的Ⅰ期手术??[1]?。Alain等??
[9]?主张该术式分二期进行,以此来防止疤痕阻碍神经的再生。该术式的优点
在于患侧表情肌接受来自健侧面神经的再生纤维,与健侧表情肌连动,面部表情比
较自然,有整体性。?

    1.2.4肌肉游离移植:?
    Thompson??[10]? 1971年首先应用趾短伸肌游离移植来治疗面瘫,手
术分二期进行,效果较满意。Thompson认为第Ⅰ期的供肌去神经支配是手术成功的
先决条件。此方法不用行血管吻合,手术简单,适用于晚期面瘫面肌已萎缩者。其
不足之处是必须依靠受区肌肉才能使供肌获得神经再支配,故应用受到了限制。?

2 显微外科技术在晚期面瘫治疗中的应用?

    2.1分二期手术的带血管神经肌肉游离移植?

    第Ⅰ期手术为跨面神经移植,第Ⅱ期为吻合神经血管的游离肌肉移植。该方法
于1976年由Harii等??[11]?首先报告,其后逐步得到推广,近十余年得到
了较快的发展。1989年Terzis等??[12]?利用胸小肌修复面瘫。他认为胸小
肌有理想的形态,足够的体积和双重的神经支配(胸外侧神经和胸内侧神经),可允
许面上、下部独立运动,是最为理想的供肌,最适用于小儿面瘫。曹谊林等??[
13]?采用相似的方法对10位晚期面瘫患者进行治疗,3个月后测得肌电活动,
6个月肉眼可见肌肉运动,达最好效果需一年。O’Brien等??[14]?与Hari
i同样也利用带血管神经的股薄肌游离移植行面瘫治疗。他认为股薄肌容易切取,
后遗症少,可以分成几个节段发挥不同功能,是较好的供肌,但术后较臃肿。Ued
a等??[15]?采用带神经血管的股薄肌或背阔肌游离移植治疗4~15岁的儿童
面瘫,结果移植肌肉的初次收缩时间较成人早,功能恢复也较成人好。而且患儿生
长过程中,未发现受区面部任何变形和供区的任何功能障碍,所以推荐使用肌肉游
离移植治疗儿童和年轻病人。?

    2.2带血管神经肌肉一期游离移植?

    分二期手术的带血管神经肌肉游离移植效果满意,但需分期手术,增加病人痛
苦。王炜等??[16,17]? 1989年首次提出了超长血管神经蒂肌瓣移植一
期治疗面神经瘫痪的概念,使一期手术成为可能。手术以背阔肌作为供肌,选择其
远侧薄的节段,这样可保证有14~17cm长的神经血管蒂,称为超长蒂背阔肌节段肌
瓣移植。为使肌瓣变薄,可切除节段肌瓣部分脏层,称为节段断层肌瓣??[1,
2]?。该术式的解剖学依据是??[18]?:背阔肌的血供主要来源于胸背动
脉,该动脉约在肩胛骨下角平面上方分为内、外侧支,入肌后
再分出节段动脉,胸背神经的段神经与段动脉伴行。由于移植时蒂长要14~17cm,
因此血管蒂要从肩胛下动脉起始处切取,同时常常需将段动脉向远端肌肉内进行解
剖分离。该术式的特点??[1]?:(1)把二期手术改为一期完成,缩短了治疗
周期。(2)变整块肌肉移植为节段肌瓣移植,可根据需要灵活切取。(3)把不带血管
的跨面神经移植改为带血管的移植,有利于移植神经的生长和修复。(4)变全层肌
肉移植为断层肌瓣移植,使肌瓣变得更薄。该方式以后逐步得到了推广应用并有所
改进??[3,19,20]?。江华??[21]?、孙百强等??[22]?
利用拇展肌作一期游离移植修复面瘫,也取得了成功。?

    2.3多神经血管蒂肌瓣移植?

    带血管神经游离肌肉移植的肌瓣多为单神经蒂,只局限于面下2/3的表情修复
,远不能恢复表情肌的多向性功能。近年来,国内外学者利用多根神经及肌肉的移
植开展了全面修复术式的研究??[4,23~27]?。运用的肌肉有腹直肌、
腹内斜肌以及背阔肌和前锯肌的联合移植。这些术式是利用同一肌肉的不同神经支
配,将肌肉分成二个肌瓣或二块邻近肌肉共血管蒂而神经支配不同,以此来恢复面
部不同部位的表情。其优点是多血管神经蒂,可行全面修复,但手术较复杂,创伤
较大。?

    应用带血管神经肌肉游离移植治疗晚期面瘫,术后可出现自主的,较为对称、
自然的表情运动,被多数学者认为是迄今为止治疗晚期面瘫最为有效的一种方法,
具有其它术式所没有的优越性,是晚期面瘫治疗的发展方向。但该方法手术范围及
难度较大,必须具有熟练的显微外科技术及相应的设备,在基层医院较难推广。对
年老体弱不能承受该手术者不适宜。?

3 问题与展望?

    3.1表情恢复不全:因为表情肌的.神经支配远较骨骼肌丰富,各部位表情肌纤
维方向都不同,其表情运动是丰富多彩的,所以单靠一、二块供肌是无法代替所有
的表情肌的??[25]?。而且神经再生时有可能发生迷路和错位,使面部协调
对称的动作受到影响。这将是今后面瘫研究的一个方向??[19]?。?

    3.2尚无理想的供肌:尽管目前使用的供肌有多种??[1,16]?,但都或
多或少地存在着欠缺,没有完全达到理想供肌的要求??[1,22]?,这也是
许多学者专家仍在努力的方向。?

    3.3移植肌肉的萎缩:主要原因是手术时缺血、创伤及吻合的神经血管不足以
支配和供养移植的肌肉等,所以有人主张采用较大的供肌??[11]?,但又易
造成术后臃肿。相信经过不断地积累和研究,一定能找到合适比例的移植量。?

    3.4术式的选择:一期或二期带血管神经的肌肉游离移植,这二种术式究竟哪
种更为合理,效果更好,临床应如何选择,尚有争议。Terzis??[12]?认为
一期手术血管神经蒂长,神经生长速度慢于肌瓣终板的萎缩,等神经长到终板,肌
瓣已萎缩。但临床的结果并非如此,一期治疗的效果也较为满意??[3,16~
19,22,25,26,28]?。究其原因,可能有以下几点:(1)由于超长
的神经蒂伴有血管供养,使移植易于成活,加速了神经愈合过程??[16,28
]?。(2)一期法再生神经轴突只需通过一个神经缝合处,减少了瘢痕效应对动力
源神经的量和质的不利影响??[28]?。(3)节段性断层肌瓣的移植是一种带
有靶器官的神经移植,此类移植能产生一类诱导神经定向生长,并营养和促进神经
生长的活性物质??[2]?。到目前为止,尚未见有关这二种术式对比的基础研
究的报道。今后可以动物为模型进行全面的、基础的对比研究,为临床选择术式提
供理论依据。?

    除了以上提到之外,随着组织工程学的发展和不断完善,相信神经和肌肉亦可
在体外获得培养,到时即可免除供区的手术。基因技术是目前发展得最快的技术之
一,如果通过转基因的方法来治疗面瘫,无疑会达到更完美的效果。[HT10.]

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