工伤索赔申请书

工伤索赔申请书（精选10篇）

　　随着时代在进步，很多场合都离不了申请书，写作层面上，申请书下级向上级的行文方式。但是你知道怎样才能写的好吗？下面是小编为大家整理的工伤索赔申请书（精选10篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

　　工伤索赔申请书 1

　　申请人：尹xx，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹xx医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

　　事实和理由：

　　在xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋xx轿车带领尹xx、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹xx、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩xx负事故的'全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。

　　于同年10月14日出院。

　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于xx年12月8日作出(xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

　　综上所述，恳请给予申请人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹xx医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

　　此致

xx人民法院

　　申请人：尹xx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书 2

　　申请人：xx

　　性别：x

　　年龄：xx岁

　　身份证号：

　　住址：

　　电话：

　　被申请人：xx公司事实与理由申请人xx系xx公司的职工，在工作期间出现工伤。现经xx市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为__级。遂请被申请人支付申请人如下费用：

　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。

　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的`本人工资。

　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

　　申请人:xx

　　xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书 3

致：xx矿业有限责任公司技改部。

　　我单位在机修车间工程施工中预到地方老乡因不明原因生事而发生停工一事和不明原因大网高压停电停工所引起的工程费用一事提出索赔报告。

　　我方从20xx年5月13日开工以来积极组织施工队伍不分昼夜的`紧张施工，5月19日验收基层合格，5月20日刚进入基层沙砾石回填工作，在5月21日由于不明地方老乡因与矿上发生的不明原因的冲突而致我单位的工程无法正常进行而停工至5月28日中午10点才重新施工，其中发生的人工费和机健费用如下：

　　5.21至5.28共计7天时间，每天工作12小时：

　　早晨5点至8点，中午9点至13点，下午15点至20点。

　　1：人工费：管理人员：五人x7=35日x1.5=52.5工日。

　　施工人员：21人x7=147日x1.5=20.工日。

　　2：机键费：压路机7x一小时400元x12=33600元

　　装栽机7x一小时200元x12=16800元，在我方二次施工中的基础垫层混凝土刚刚完成进入独立柱钢筋混凝土基础施工时，有因大网高压停电而发生的停工费用：

　　6.19中午10：00左右停电至21日中午11：30来电

　　共计：停工工时25.5小时。

　　1：管理人员：5人x25.5/8=16.2工日。

　　2：钢筋工：8人x25.5/8=25.5工日。

　　3：木工班：17x25.5/8=54.2工日。

　　4：施工班：22人x25.5/8=70.13工日。

　　5：其他工人：12x25.5/8=38.32工日。

　　以上是我方发生的实际费用，敬请你们给予解决答复为盼最终费用按决算走。

　　xx中原建司十四项目部

　　20xx.6.23

　　工伤索赔申请书 4

　　申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月

　　工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

　　住址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：

　　被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

　　地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

　　法定代表人：

　　电话：业务人员：

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）

　　具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元（35元x2/人x80天）；

　　2、住院期间工资：57810元（2710/30x80）；

　　3、住院期间家人的'护理费：3840元（45x80天）；

　　4、一次性医疗补助：5420元（2710元x2月）；

　　5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元x12月）；

　　6、一次性伤残补助金：24390元（2710元x9月）；

　　7、鉴定费：300元；

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元x12月x2）；

　　事实及理由：20xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤；

　　1、左第五指骨开放性骨折；

　　2、左足背异物残留；

　　3、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致

宣威市劳动仲裁委员会

　　申诉人：

　　日期：

　　工伤索赔申请书 5

　　申请人：______________，男/女__________，__________族，生于_______年_____月_____日，住_____________。

　　请求事项：_________________依法认定申请人_________________的受伤为工伤。

　　事实及理由：______________于_______________年__________月__________日聘请申请人_____________给_____________从事_________________工作。_______________于__________年_____月______日在________________工作过程中，因_________________导致___________________，造成申请人________________受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：_____________。

　　由于申请人在工作时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

________________劳动和社会保障局

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

　　工伤索赔申请书 6

　　申请人：赵xx，男，48岁，住 xx。

　　委托代理人：王松柏，xx事务所律师。

　　被申请人：

　　法定代表人：吴x，公司经理。

　　公司地址：

　　申请请求：

　　1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。

　　2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

　　事实与理由：被申请人于20xx年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20xx年10月8日开始为被申请人施工，20xx年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

　　申请人于20xx年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。

　　从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

　　综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致

开封市劳动仲裁委员会

申请人：

　　20xx年9月24日

　　工伤索赔申请书 7

　　申请人：王xx，男，20xx年5月11出生，汉族，北京市朝阳区xx公司职工，住北京市xx区xx街道xx楼xx单元xx号，电话：xxxxxxxxx被申请人：北京市xxxxxx有限责任公司地址：北京市朝阳区xxx街道xxx号法定代表人：李xx职务：董事长电话：xxxxxxxx邮编：1000xx申请事项和理由：

　　申请人王xx诉被申请人xxxxx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xxxx年xx月xx日已审理完结，下达了[xxxxx]x法民初字第xxx号民事判决书，并于xxxx年xx月xx日发生了法律效力。该判决书规定，被告北京市xxxxxx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王xx工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计xxx万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xxxx年xx月xx日以前归还的xx万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的`损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

　　此致

北京市xx区人民法院

　　申请人：王xxx

　　xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书 8

　　申请人：张xx，系陕西省宁强县人。

　　20xx年元月，我来到离石区西属xx煤矿做煤矿内液压支柱顶柱工作。20xx年2月7日，由于液压住倾斜压断右手小指，环指皮肤裂伤。后送太原长城医院手术治疗10天，按医嘱在家养伤5个月。事故发生后，煤矿包工队陈安均队长只支付了全部医药费用，但没有解决我伤前劳动20天的工资、我工伤期间的工资，以及一次性伤残补助金。

　　根据我和包工队陈xx的口头协议，劳工一天工资水平为80元。那么，陈现欠我20天工资1600元。我受伤治疗共5个月，陈应当支付我工伤期间工资12000元。事故给我个人及其家庭带来了很大痛苦，现我小指不能弯曲，环指不能伸直，形成了功能性障碍。按照劳动部、卫生部、中华全国总工会关于颁发《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准（试行）》，“器官部分缺损，形态异常，轻度功能障碍，无医疗依赖，生活能自理者为九级伤残。”九级伤残的赔偿标准为8个月的`本人工资。因此，陈还应当支付我一次性伤残补助金19600元。

　　维护劳动者的合法权益是党和国家领导一贯重视的民心工程。我作为一个外出打工人员，身处异地，举目无亲，事故已给我身体和心理造成重大伤害。我恳请贵部门能体谅出门人的困难和无助，给我及时解决问题为盼！

　　申请人：张xx

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书 9

　　本人xxxx工作，从事木工工作。该岗位包括我在内共有10人，每人平均月工资x元。在xx工地上，于x年xx月xx日早晨8点左右在xxx高处坠落腰部摔伤。

　　由公司项目部经理x指派xx，木工班长xx指派xx、架工xx三人将本人送往指定医院(开发区医院)治疗，且垫付第一次医疗费用。

　　经医院确诊为xx、xx。遵照医嘱需要卧床静养和中药热敷、器械辅助、口服药物治疗三个月，并要休息数月。以下是由此产生的各项费用：

　　1、停工留薪工资：xx元

　　2、生活护理费xx元

　　3、医疗费：xx元

　　4、交通费：x元

　　5、营养费：x元

　　6、工伤补偿金：x元

　　以上个项目合计：xx元。

　　工伤申请人：

　　20xx年xx月xx日

　　工伤索赔申请书 10

　　申请人：_________，男，汉族，_________年_________月_________日出生身份证号：_________工作单位：_________住址：_________电话：_________

　　被申请人：_________地址：_________法定代表人：_________电话：______________请求：____________

　　裁决被申请人支付工伤待遇共计___元。工伤鉴定申请人为_________级伤残，平均工资为_________元/月，申请人住院_________天，停工留薪_________月，_________年_________月_________日入职至_________年_________月_________日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

　　1.工伤鉴定费用为：_________月_________元/月=_________元

　　2.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　3.一次性就业补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　4.一次性伤残补助金为：_________月_________元/月=_________元

　　5.住院伙食补助为：_________天_________元/天=_________元

　　6.住院护理费为：_________天_________元/天=_________元

　　7.停工留薪为：_________月_________元/月=_________元

　　8.交通费：_________月_________元/月=_________元

　　9.住宿费：_________月_________元/月=_________元

　　10.经济补偿金为：_________月_________元/月=_________元

　　事实与理由：____________

　　_________年_________月_________日_________分左右，员工_________在_________工作时，不慎_________。当天送入_________医院进行救治，_________年_________月_________日办理了，共住院_________天。出院诊断为：_________。

　　_________年_________月_________日__市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

　　_________年_________月_________日__市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为____级伤残。

　　此致

__劳动委员会

　　申请人：

　　________年_________月_________日

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