牙合因素与牙根纵裂发病的临床观察

牙合因素与牙根纵裂发病的临床观察

　　牙合因素与牙根纵裂发病的临床观察
　　
　　作者：戴丽霞
　　
　　【摘要】目的 分析牙根纵裂患牙的咬合特征，观察牙根纵裂患牙的牙体磨耗情况，以及从牙合学角度探讨牙根纵裂的病因及咬合异常、牙体磨耗及牙根纵裂之间的关系。方法  确诊为牙根纵裂患者277例，患牙309颗，对其牙周情况、牙合面磨耗及形态、牙合接触区、牙合干扰或牙合创伤和X线片情况进行分析研究。结果  牙根纵裂多发生于40——60岁患者的第一磨牙的近中根或近中颊根，患根牙周组织破坏明显大于无纵裂的牙根，形成局限性牙周袋。患牙牙合面磨耗严重，出现非工作尖高陡，工作尖磨平，深牙合面凹及远中边缘峭低平等改变。牙根纵裂的程度与深牙合面凹的部位有关。患牙存在牙合干扰或牙合创伤，并存在咬合不协调的易感因素。结论  本组患者牙根纵裂的发生与咬合异常和牙体磨耗有关，患牙牙牙合关系的改变而致过大的牙合力与异常方向的牙合力可能是牙根纵裂发生的重要因素。
　　
　　【关键词】牙根纵裂  牙牙合  牙合力
　　
　　【Abstract】 Objective  To investigate the occlusal characteristics and the condition of tooth abrasion in patients with vertical root fracture and to discuss the etiology of the vertical root fracture and the relationships between occlusal disorder, tooth abrasion and vertical cracking of the root of molars.  Methods  The dental, periodontal, and occlusal conditions of molars with vertical root cracking were studied in 277 Cases（309teeth）。 Results The age range of patients was 40——60 years. The crackings occurred mostly at mesial or mesio-buccal roots, their periodontal conditions were much more worse than those roots without cracking and manifested by deep pocket. The abrasion of the occlusal surfaces was more severe than those molars with no cracking, their contact areas were unstable and deviated buccallly. The direction of force during chewing was therefore horizontal, viz, mesio-distally and bucco-lingually. Conclusion The formation of the vertical root cracking of molars is related to the occlusal disorder and associated with the tooth abrasion, the vertical root cracking of molars is associated with traumatical occlusal contact due to severe abrasion which increases the loading during chewing.
　　
　　【Key words】 Dental fissures   Dental occlusion   Bife force
　　
　　牙根纵裂（vertical root fracture）简称“根裂”,其裂隙仅发生于牙根，从根管向外贯通到牙周膜，涉及到牙体、牙髓和牙周组织，是一种较严重的牙科疾病，在临床上多见。创伤性牙合力可能是牙根纵裂发生的主要因素[1],牙根本身的发育缺陷和牙周组织的炎症以及医源性因素也可能与其发生有关[2].我们对长沙市口腔医院牙体牙髓科近3年就诊的牙根纵裂患者进行了以牙牙合情况为主的临床研究，分析牙牙合因素对牙根纵裂的发病的影响。
　　
　　1  资料和方法
　　
　　1.1临床资料
　　
　　选择长沙市口腔医院牙体牙髓科2007年3月—2010年3月确诊为牙根纵裂的患者277例，患牙309颗，所有不确定病例，最终通过外科探查确诊为牙根纵裂，折断牙与劈裂牙均被排除。在知情同意下，由医生记录牙根纵裂调查表。
　　
　　1.2临床检查
　　
　　①病史询问：是否有嚼槟榔、单侧咀嚼、夜磨牙、紧咬牙等不良习惯。②一般检查：常规牙体疾病检查及全口牙列状况及咬合情况，对侧同名牙是否缺失。③牙周情况检查：检查患牙6个位点及根裂部位牙周袋深度、根分叉情况、松动度和附着丧失及牙槽骨吸收程度并对照检查牙周袋深度及附着丧失。
　　
　　1.3患牙牙合面磨耗及形态检查
　　
　　按照B.G.smith磨耗指数分类[3]（tooth wear index,TWI）依磨耗轻重程度对患牙进行分度，检查患牙和对侧同名牙及另外20例身体健康牙列完整的中老年人40颗健康对照牙。0度：无磨耗；1度：牙合面光滑或有磨耗小平面（无牙本质暴露）；2度：中等量牙尖丧失，仅有1—2处针尖大牙本质暴露；3度：全牙尖丧失和（或）有一些针尖大到中等大的牙本质暴露；4度：一些较大的独立的牙本质暴露；5度：2处牙本质暴露区联合（融合）；6度：3处牙本质区融合或4处融合，但中间有牙釉质；7度：整个表面牙本质暴露，牙釉质边缘大部分完整；8度：冠高度严重丧失，牙釉质边缘破坏；表面形态与牙根外形相似。
　　
　　1.4牙合干扰或牙合创伤检查
　　
　　用咬合纸检查、患牙在正中牙合、侧方牙合及前伸牙合时有无早接触和牙合干扰[4].
　　
　　1.5牙合接触区检查
　　
　　用咬合纸检查患牙正中牙合时的牙合接触区。观察A、B、C三点及闭合中正点、平衡点等，以判断患牙正中牙合时牙合接触区是否正常。其中A点为从冠状面观察时上颌颊尖舌斜面与下颌颊尖颊斜面的接触点；B点为上颌舌尖颊斜面与下颌颊尖舌斜面的接触点；C点为上颌舌尖舌斜面与下颌舌尖颊斜面的接触点；闭合中止点为上颌牙的远中斜面与下颌牙的近中斜面，在近远中向的接触点；平衡点为上颌牙的近中斜面与下颌牙的远中斜面，在近远中向的接触点[4].
　　
　　1.6X线片检查
　　
　　对患牙及对侧同名牙拍X线片，观察患牙的根管、牙周间隙及牙槽骨的改变。将牙根纵裂分为以下四度：Ⅰ度：牙根纵裂限于根尖1/3区内；Ⅱ度：牙根纵裂自根尖部达根中1/3处；Ⅲ度，牙根纵裂达根分叉以上；Ⅳ度：根折片在牙颈部横断分离。
　　
　　1.7统计学处理
　　
　　所有数据采用spss13.0软件处理。
　　
　　计数资料两组或多组率或构成比比较采用x2检验。
　　
　　2  结果
　　
　　2.1一般情况
　　
　　277例患者，309颗患牙，男性患者191例（68.9%），216颗患牙（69.9%），年龄范围从26—76岁，平均年龄52.43±11.07,女性患者86例（31.1%），93颗患牙，年龄范围从27—72岁，平均年龄50.52±0.47.所有的牙根纵裂中，单根牙共35颗，磨牙共274颗，其中229颗患牙牙根纵裂发生于近中根或近中颊根，远中根牙根纵裂患牙36颗，9颗发生于腭根。
　　
　　2.2牙合创伤及其易感因素
　　
　　277例患者的309颗患牙均有牙合创伤和（或） 牙合创伤易感因素存在（100%），208颗（67.3%）患牙有侧方牙合干扰（其中死髓牙110颗，活髓牙98颗），有189例患者有多个磨牙缺失和（或）有不良修复体，61例患者多年使用患侧进行单侧咀嚼。
　　
　　2.3牙周情况
　　
　　277例患者的309颗患牙均有牙周病变，其中轻度48颗（15.5%），中度193颗（62.5%），重度68颗（22%）。309颗患牙均有附着丧失，牙根纵裂部位附着丧失明显大于对侧同名牙及同一患牙无牙根纵裂的相应位点（x2=12.389,P=0.006），患牙的患根侧与无牙根纵裂侧各两位点的附着丧失差异有统计学意义（x2=11.087,P=0.011）。牙根纵裂的程度与根分叉病变程度及牙槽骨吸收类型之间无明显相关关系（P>0.05）。
　　
　　2.4患牙牙合面形态的变化
　　
　　患牙牙合面磨耗为5级的有90颗，6级的有122颗，7级的有23颗，较对侧同名牙及正常对照牙严重。309颗患牙牙合面均出现异常形态改变，在274颗磨牙中，工作尖低平、非工作尖高陡有115颗（42%），颊舌尖高陡有50颗（18.2%），深牙合面凹有138颗（50.4%），边缘峭低平167颗（60.9%），牙冠高度降低有154颗（56.2%）。深牙合面凹的部位与牙根纵裂的程度有相关关系（P<0.05）。
　　
　　2.5正中牙合位时牙合面接触区情况
　　
　　对96颗下颌第一磨牙牙合面接触区的观察表明，B、C两点无接触的患牙78颗（81.3%），大多数A、B、C三点处于滑动的平面。近远中向接触点的变化为中止点和平衡点在同一滑动平面上，接触区在牙合面上向颊缘偏移。
　　
　　2.6X线片表现
　　
　　309颗患牙根管X线透射影像均明显增宽，透射度较正常根管明显增宽。从X线片显示：牙根纵裂Ⅰ度19颗（6.1%），Ⅱ度76颗（24.6%），Ⅲ度135颗（43.7%），Ⅳ度79颗（25.6%）。有269颗（87.1%）患牙患根部位牙槽骨明显吸收达牙根纵裂部位或根尖部，仅40颗（12.9%）患牙患根侧牙槽骨无明显吸收，但患根牙周膜间隙增宽。
　　
　　3  讨论
　　
　　从本组资料的分析结果表明牙根纵裂绝大部分发生于中老年人第一磨牙的近中根或近中颊根，患根的牙周组织破坏明显大于无纵裂牙根，牙根纵裂处牙周袋最深，患牙有不同程度牙齿松动，牙龈红肿，窦道形成，X线片显示根分叉组织破坏和患根周围牙槽骨垂直吸收1/2以上，但X线片的连续观察发现，牙根纵裂的早期或根尖1/3纵裂时，牙周组织无明显异常，随着裂隙延伸，牙周骨质的吸收程度加剧，乃至全部丧失，这说明牙根纵裂可诱发或加重牙周病。另一方面，有牙周病变的患牙由于牙槽嵴退缩，造成牙根力的支点改变，尤其仅有轻、中度牙周萎缩的牙齿，在侧向牙合力作用下，牙根所受的力比正常牙更大[5,6],牙根纵裂的发生率高于正常牙。
　　
　　咀嚼磨损是生理性磨损，但随着年龄的增加，在口腔环境和咀嚼习惯等多种因素的影响下，牙齿形态和高度发生变化，造成咬合生理改变。从本组资料结果分析发现，患牙牙合面均重度磨耗，并出现非工作尖高陡，工作尖磨平，深牙合面凹及远中边缘峭低平等改变，且牙根纵裂程度与深牙合面凹的部位有关，这提示牙合面形态改变导致的过大牙合力与异常牙合力可能是牙根纵裂发生的重要条件。正常上下颌牙互相接触时，A、B、C接触点，闭合中止点和平衡点对保持牙合接触的稳定性起很重要的作用，缺少B点的接触将会形成不稳定性牙合[4].牙根纵裂的患牙在B、C点相应位置出现了深牙合面凹，同时，牙尖的近远中斜面消失，工作尖磨平，远中边缘峭降低，使患牙在牙合接触时颊舌向及近远中向的稳定性遭到破坏。患牙正中牙合的接触区向牙合面颊缘偏移，正中牙合接触时，患牙受偏离生理中心的轴向力作用[7],而产生近远中向或（和）颊舌向的水平分力，这种力量对牙体及牙周组织容易造成各种损害，长期受到这种不良刺激的作用，牙根支持组织不能耐受的情况下，则产生牙根纵裂。因此牙齿牙合面形态的异常改变在牙根纵裂发生过程中所起的重要作用不容忽视。
　　
　　本组资料中全部患牙均存在牙合干扰和（或）牙合不协调因素，正中牙合的早接触使患牙受到大于正常接触的牙齿所受牙合力，侧方牙合非工作侧的牙合干扰使患牙易向侧向力的作用。本研究中发现部分患者存在对侧同名牙同时发生牙根纵裂的现象。部分40岁以上的男性患者，有长达10多年，甚至20多年频繁咀嚼槟榔史，部分患者有夜磨牙症，单侧咀嚼和紧咬牙习惯，口内有大的冠内修复体或不良修复体，特别是一些年老的患者，由于邻牙缺失或修复数量范围增加或牙周病，这些因素的长期存在会对患牙的牙体、牙髓及牙周组织产生损害，造成患侧或患牙在维持正常咀嚼运动的同时，由于承担着过重的牙合力而造成牙合创伤。特别是承受牙合力最大的第一磨牙牙合面严重磨耗，导致冠根比例失调，牙根部受力点发生改变。有研究表明[8],下颌第一磨牙受偏离生理中心的轴向作用时，其近中根尖处产生较大的拉应力，且集中于近中根管壁的颊舌面中线处，长期遭受这种应力集中的部位的牙本质发生应力疲劳的微裂。并且从X线片牙周组织变化完全证实患根承受了过大的牙合力。
　　
　　因此，因牙合面形态改变而致的过大的牙合力和异常方向的牙合力是导致牙根纵裂发生的重要因素，加之患牙牙周支持组织的破坏，二者共同促进了牙根纵裂的发生和发展。
　　
　　参 考 文 献
　　
　　[1] 曹采方，王满恩。牙根裂。中华口腔科杂志，1981,16（4）：235——237.
　　
　　[2] Obermayr G,Walton RE ,leary JM, et al, vertical root fracture and  relative deformation during obturation and post cementaion,J Prosthet Dent,1991,66（2）：181.
　　
　　[3] Smith BH, Patterns of molar wear in hunter-gatherers and agricultruralists. Am J Phys Anthropol,1984,63（1）：39-56.
　　
　　[4] 徐樱华主编，实用牙合学。第1版，成都：四川大学出版社，1990:5-7,232-233.
　　
　　[5] 曾艳，王嘉德，周书敏。牙根纵裂患者咬合应力分析。中华口腔医学杂志，2000,35（2）：142-143.
　　
　　[6] 陈君，岳林，王嘉德。根管扩大程度与牙根强度和应力分布的关系，中华口腔医学杂志，2006,41（11）：661-663.
　　
　　[7] 周书敏。口腔生物力学（二）。现代口腔医学杂志，1993,7:216-218.
　　
　　[8] 徐刚，尚崇军，金絮。活髓牙根纵裂的临床分析[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2006,16（4）：235.

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