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支架置入术治疗颈动脉狭窄的进展

时间:2006-11-26栏目:临床医学论文

[关键词] 支架置入术 颈动脉狭窄

健康网讯:

    第三军医大学第一附属医院神经内科 陈康宁 迟路湘 史树贵综述 郑彩梅审校







    脑血管病是严重威胁人类生存及生存质量的疾病,成年人群脑血管病的发生率



为150~200人/10万,其中缺血性脑血管病占75%~85%。目前对缺血性脑血管病的



治疗及减少复发问题一直困扰着神经科学界的工作者。脑血管病危险因素的干预及



抗血小板聚集治疗在防止缺血性脑血管病的复发中起着重要的作用,近年来,人们



越来越重视到颅外段颈动脉狭窄在缺血性脑血管病发病中的作用[1][2]。因此,颈



内动脉狭窄的治疗成为神经科学界关注的问题。本文将颈内动脉狭窄及支架治疗的



有关问题综述如下。







1. 颈动脉狭窄的治疗简述



    对颈内动脉狭窄的治疗可以采用药物治疗、颅内-外动脉吻合术、颈动脉内膜



切除术、经皮血管成形术等。目前颈动脉内膜切除术(Carotid Endarterectomy,



CEA)作为颈动脉狭窄治疗的金标准[3],有几个多中心大样本的研究(如①North



 American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET。②The Europ



ean Carotid Surgery Trial,ECST。③Asymptomatic Carotid Atherosclerosis



 Study,ACAS)证实了颈动脉内膜切除术(Carotid endarterectomy,CEA)治疗



颈动脉狭窄的有效性及安全性。但是CEA 作为一种操作要求较高的治疗、患者又需



全麻等因素限制了其在临床的应用,颈内动脉狭窄伴有冠心病的患者,行CEA治疗



,死亡率可以高达死亡率达14%。而且目前的非配对比较研究发现CEA的并发症较颈



动脉支架置入术高。CEA术后神经障碍的发生率为10-12%,并发症的发生率为5-20



%。颈动脉成形-支架置入术后并发症发生率为5.05%,其中轻微脑卒中发生率为2.



89%,严重卒中的发生率为1.08%[1][4][5]。而支架置入术治疗颈动脉狭窄,其有



效率可达98.8%,并发症发生率为5.05%,其中轻微脑卒中发生率为2.89%,严重卒



中的发生率为1.08%[1][4][5]。所以 越来越多的人开始接受颈动脉支架置入治疗



。







2. 颈内动脉狭窄与卒中



    颈内动脉狭窄在白种人的发生率远较东方人为高。但是近年的一些研究表明,



东方人的颈内动脉狭窄发生率有明显增高的趋势[6]。颈动脉狭窄的好发部位为颈



内动脉的起始部。两个大样本的研究显示,颈动脉狭窄同侧脑梗死的发病率高大9



0-95%[7][8],同时颈内动脉狭窄是进行性卒中的重要因素[9]。颈动脉狭窄引起卒



中的主要机理为栓塞,其次是由于血流动力学改变引起的脑梗死。所以颈动脉狭窄



的治疗成为缺血性脑血管病治疗及预防复发的重要措施。







3. 支架置入术治疗颈内动脉狭窄



    3.1支架置入治疗的常用器械



    支架置入的常用器械有检查用的器械及治疗用的器械。检查用的器械有主动脉



弓、椎动脉及颈动脉造影造影管(如猪尾巴、猎人头、椎动脉造影管及西蒙斯造影



管)。治疗用的常用器械有导引导管、导引导斯、球囊及支架等。现常按扩张方式



可分为2类:(1)球囊扩张性支架(如Palmazstent支架);(2)自扩张性支架(如Wal



lstent支架)。支架根据制造的结构又分为线圈支架和网状支架两种。前者顺应性



好,结构较疏松,有良好的可塑性,但支撑力不如后者,在输送过程中容易损坏。



网状支架支撑力强,再狭窄发生率低于线圈支架[9],但顺应性差。为了防止血栓



形成及再狭窄,支架表面包有一些特殊的物质,称为包膜支架,常用的包被物质有



肝素包膜支架、放射性支架及细胞增殖抑制剂包膜支架等。







    3.2颈动脉支架置入术的适应症及禁忌症



    各个地方有很多适应症,我们临床常用的是BNC脑血管病临床指南:直径狭窄



率≥70%的症状性狭窄,狭窄的率的测量通常采用NASCET方法,即:[1-(远端正常



血管直径-狭窄段最窄直径)/近端正常血管直径]×100%。禁忌症:⑴合并有颅内



肿瘤或AVM;⑵卒中或痴呆所致的严重残疾;⑶6周之内发生过卒中;⑷无合适的血



管入路;⑸病人或病人家属不同意[10]。







    有的作者提出以下的适应症及禁忌症:(1)动脉硬化性颈动脉狭窄;(2)外伤性



、医源性颈动脉狭窄;(3)颈动脉夹层动脉瘤;(4)颈动脉血栓闭塞脉管炎;(5)颈



动脉内膜纤维组织形成不良;(6)肿瘤压迫性颈动脉狭窄;(7)动脉内膜切除术治疗



后再狭窄者。除严重心、脑功能衰竭者外,支架治疗无绝对禁忌证。其相对禁忌证



为:(1)颈动脉狭窄伴有严重粥样硬化斑块者,在支架扩张时可引起斑块脱落导致



动脉远端栓塞;(2)颈动脉完全闭塞及动脉严重迂曲的患者,导管不能到位;(3)血



管狭窄长度超过10cm;(4)有出血倾向或严重凝血机制障碍者;(5)恶性肿瘤患者



化疗或放疗后有骨髓抑制时[11]。







    3.3 术前准备



    患者应常规的进行心电图及出凝血功能的检查。同时要对患者的神经功能进行



评定,进行头颅影象学及颈部血管的超声检查。术前3天患者应口服阿司匹林325m



g/d,手术当天加用噻氯匹啶250mg,2/d。术前静脉给予肝素70U/kg,术



中每小时给予肝素15U/kg,以保证激活凝血时间为正常水平的2.5~3倍(200~



250秒)[12]。







    3.4 操作过程



    以自膨胀支架为例。股动脉穿刺成功以后,置入9F鞘后,将9F导引导管送至



颈动脉狭窄段附近。行血管造影,测量狭窄的病变的长度及血管的直径,选取适合



于病变的支架(通常应比狭窄的长度长2cm,支架的大小应比血管的直径大1-2mm)



。将带微导丝通过颈动脉狭窄处,在导引导管内沿微导丝输送支架装置,送置于狭



窄血管段后,释放支架即可。最后行血管造影,检查放置支架后的血管狭窄段和远



侧段的血流情况。







    对于有动脉硬化斑块,又有脱落危险的患者,可以应用保护伞(如Angioguar



d)。将保护伞放入狭窄的远端,并释放。保护伞的导丝就作为导引导丝,支架沿



保护伞的导丝置入。







    3.5术后处理



    术后患者在ICU中严密监护24~48小时。血压要控制在160/100mmHg(7



.5mmHg=1kPa)以下。肝素化应持续至术后12小时。术后6-8周患者应接受抗



凝治疗,先同时用阿司匹林325mg,1-2/d和噻氯匹啶250mg,2/d,3周后再



单独噻氯匹啶250mg,2/d,连续5周。







4.常见并发症及处理


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